МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ И ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Т елемедицина, как направле­ние, по основной сути своего общепринятого содержания может существовать и развивать­ся даже при полном отсутствии медицинских информационных систем (МИС). Но это в теории. На практике использование теле­медицинских технологий без участия МИС невозможно.
         Действительно, для обеспе­чения сеанса телемедицинской связи необходимы современные технические средства, чаще всего аппаратура дорогостоящая, ведь информация передается в оциф­рованном виде. При этом использовать бумажные носители, мягко говоря, нелогично. На практике, как минимум, применяются офис­ные приложения для работы с тек­стом и графикой. Собственно, это уже оцифрованная информация, которая может быть легко переда­на по любым каналам связи. Здесь и находится та граница, за которой МИС может и не использоваться. Тем не менее наличие МИС откры­вает ряд дополнительных удобств, о чем и хотелось рассказать на примере отечественной разработ­ки — медицинской информаци­онной системы «TherDep» Нельзя также не отметить, что в более точ­ном, профессиональном, смысле телемедицина должна включать средства защиты (шифрования), проверки целостности и разграни­чения прав доступа к информации, что и является задачей МИС. С этих позиций телемедицинский сеанс вообще невозможен без исполь­зования МИС, по меньшей мере, в объеме указанного функционала.
        В настоящей статье мы поста­раемся рассмотреть ряд довольно различных вопросов. Все они свя­заны с телемедициной, поскольку МИС в этом процессе может играть одну из главных ролей в предоставлении медицинской ин­формации. Безусловно, придется коснуться основных характеристик МИС и возможности их интеграции с медицинской техникой, что явля­ется основным направлением журнала. Так как в качестве примера выбрана конкретная МИС, то будет уделено внимание ей как таковой, а также возможностям ее исполь­зования даже без связи с телеме­дициной и медицинской техникой. В частности, наличие бесплатной версии автоматизации поликли­ники может представить интерес для самых малообеспеченных ме­дицинских учреждений. Состоятельным клиникам мы расскажем о широких функциональных возмож­ностях полной версии «TherDep», что позволит им определиться с выбором при решении вопросов информатизации лечебно-диагностического процесса.
        Итак, чем же может помочь МИС в проведении телемедицинских консультаций, кроме предоставле­ния электронных вариантов доку­ментов и графики, с чем прекрасно справляются офисные приложения стандартных операционных си­стем? Прежде всего, это удобство предоставления информации о па­циенте. При использовании МИС для перехода к содержательной части (причем самого разного типа информации) достаточно ввести номер амбулаторной карты. Иначе, даже если вся информация о па­циенте представлена в отдельной папке, которая будет иметь своим названием номер амбулаторной карты, при использовании офис­ных пакетов вам придется запу­скать разные приложения для про­смотра разных типов документов. Если все собрать в одном файле, то, как правило, это будет менее удобно, чем при оформлении в МИС, которые разрабатываются с особым вниманием к выводу меди­цинской информации. Но этим, чи­сто внешним удобством доступа и просмотра информации, возмож­ности МИС не ограничиваются, а только начинаются. В МИС суще­ствуют также функции табличного и графического представления,в частности динамики изменения цифровых показателей, причем формируемые «на ходу». К таким полезным в телемедицинских консультациях функциям МИС можно отнести и цветовое отражение ре­зультатов анализов в зависимости от границ нормы, возможности экспорта текстовой и табличной информации в другие форматы, автоматическое формирование всех типов медицинских докумен­тов и многие другие. Собственно, это естественно, поскольку фак­тически МИС предназначены для врача, работающего со всем спек­тром медицинской информации, а это, в свою очередь, является важ­ной составляющей любого телеме­дицинского сеанса.Сегодня на рынке МИС пред­лагаются разнообразные решения в широком ценовом диапазоне и с различными функциональными на­правлениями. Безусловно, любая МИС обеспечит вас возможностью хранения основной медицинской информации и средствами полу­чения некоторых итоговых данных. Среди этого широкого круга си­стема «TherDep» выделяется не­сколькими характеристиками. Во-первых, это единственная МИС, имеющая полностью бесплатную версию для автоматизации поли­клинического приема (в виде де-моверсии) без каких-либо ограни­чений на время использования или количество пациентов. Во-вторых, это «коробочная» система, т. е. полностью универсальная, которая может быть настроена под любой профиль клиники без участия раз­работчика (начиная с определе­ния списков диагнозов, операций, процедур и т. д. и заканчивая ин­терактивными механизмами фор­мирования медицинских докумен­тов и сводных таблиц). В-третьих, это единственная МИС, которая имеет в своем составе средства для удобной автоматизации ввода всего спектра текстовой и цифро­вой информации (фактически это означает возможность отказаться от массы узкоспециализированных программ для кабинетов УЗИ, КТ, ЭКГ, рентгеновских и прочих диа­гностических и консультативных кабинетов). Кроме того, это самая дешевая МИС с такими функ­циональными возможностями. По­строенная на клиент-серверной технологии, МИС «TherDep» по­зволяет обеспечить эффективную работу как на одном компьютере, так и в большой локальной сети целого медицинского учреждения. В качестве ЗО1_-сервера использу­ется Firebird, который давно заре­комендовал себя как простая, бы­страя и надежная СУБД (система управления базами данных), при­чем распространяемая бесплатно.
       В составе «TherDep» есть средства для ведения амбулаторных и стационарных карт пациентов, работы с графиками операций, хранения графической, видео- и аудиоинформации, справочник ле­карственных средств, поддержка работы с расписаниями приемов вплоть до представления в виде «шахматки», поддержка работы с назначениями, автоматическое формирование листа назначений, поддержка учета стоимости ме­дицинских услуг, поддержка всех типов диагностических кабинетов и лабораторий, подсистема анали­за данных вплоть до составления итоговых таблиц и статистического анализа и даже экспертная под­система подсказок врачу (рис. 1). Разумеется, это только макро­скопические составляющие функ­циональных возможностей систе­мы. Следует также отметить, что «TherDep» хорошо документирова­на: имеет встроенную контекстно-зависимую помощь и печатное руководство пользователя. Таким образом, эта МИС может обеспе­чить ведение медицинской доку­ментации в широком диапазоне лечебных и диагностических меди­цинских учреждений.
       Для полноты картины стоит остановиться и на недостатках дан­ной системы. Прежде всего это от­сутствие поддержки бухгалтерии, чем может похвастаться большин­ство других МИС. Следует ого­вориться, что речь идет именно о полноценном бухгалтерском учете со счетами, дебетом и кредитом, так как учет стоимости услуг под­держивается полностью, вплоть до учета изменения цен и формирова­ния итоговых финансовых докумен­тов по оказанным услугам. Однако хранить в системе баланс прихода и расхода, зарплаты сотрудников, кредита и долга сейчас нельзя. Для этого можно обеспечить со­вместную работу МИС «TherDep» с какой-нибудь бухгалтерской систе­мой, например «1С». Еще одним минусом МИС «TherDep» является ее открытость, т. е. отсутствие ис­пользования шифрования данных и цифровой подписи, что сегодня приобретает все большее распро­странение и становится обязатель­ным требованием к промышленным МИС. Заметим, что гибкая под­система разграничения доступа и защита информации от несанкцио­нированного использования в си­стеме, безусловно, есть. Обычный и даже очень грамотный пользова­тель компьютера сможет работать исключительно в диапазоне предо­ставленных ему прав. Но совре­менные требования предполагают такую защиту информации и кана­лов связи, которая могла бы про­тивостоять серьезным хакерским атакам, чему отдельного внимания в «TherDep» не уделено.
       Нужно также сказать, что до сих пор «TherDep» не имеет средств прямой интеграции с диагностиче­ским и лабораторным оборудовани­ем, т.е. не может считывать данные непосредственно с устройств. Эти возможности могут быть добавлены при наличии конкретных заказчиков, но пока такие функции не были вос­требованы. То же самое относится к поддержке стандартов О1СОМ и Н1_7. Принципиальная возможность их использования, разумеется, есть, но пока не возникала практическая необходимость, что не помешало успешному внедрению системы в десятках клиник Украины и России, не считая сотен скачивании с сайта бесплатной версии для автома­тизации поликлиник (therdep5.narod.ru). Каким же образом может изме­нить качество телемедицинской кон­сультации наличие МИС? Частично ответ на этот вопрос уже прозвучал в виде перечня преимуществ. Да­вайте попробуем себе представить эту картину более детально. Прежде всего заметим, что при нали­чии МИС никакая предварительная подготовка медицинской информа­ции для проведения телеконсультации вообще не нужна. Врачу доста­точно ввести номер амбулаторной карты, и он получает доступ ко всей информации конкретного пациента. При этом консультирующему спе­циалисту можно тут же отправить любую необходимую информацию, начиная с паспортной части пациента и заканчивая графическими, аудио и видео файлами. Так же лег­ко может быть сформирован любой медицинский документ, например выписка, и отправлен по телеком­муникационным каналам. Никаких проблем не составит и обращение ко всей истории заболевания и во­обще наблюдения за пациентом, включая госпитализации, опера­ции, обследования и консультации. Стоит отметить, что и сам процесс телеконсультирования может быть легко сохранен в виде аудио, видео или текстового файла как непосредственная часть данных о пациенте.
Нельзя не сказать, что имеющийся в системе конструктор меню позволит формировать текстовую часть путем выбора пун­ктов и ввода числовых значений, что обычно доступно только в узко­специализированных программах. На этом аспекте остановимся бо­лее подробно. Чем обычно зани­маются узкоспециализированные программы? В них специалисты соответствующего профиля «за­кладывают» перечни вопросов и ответов, после чего формируется текст протокола. Действительно, удобно рабо­тать, когда программа сама знает все особенности того или иного описания, например МРТ мозга, и последовательно задает только корректные вопросы. Подобные системы в зависимости от контек­ста (предыдущих ответов) меняют дальнейший ход вопросов, вклю­чая дополнительные уточняющие и обходя теряющие смысл. При таком подходе составление за­ключения занимает считанные минуты. Кроме того, иногда авто­матически выполняются и допол­нительные расчеты, освобождая врача от всей рутины и оставляя за ним только основную содержа­тельную роль в составлении текста протокола. Разумеется, использо­вание этих программ значительно облегчает работу, но имеет тот минус, что для каждого типа ис­следования нужно создавать свою программу. Мало того, если потом в программу понадобится внести изменения, вследствие, например, появившихся новых данных или вариантов оценок, то приходится искать разработчика и заказывать новую версию, что чаще всего ока­зывается непростой задачей. В МИС «TherDep» эта пробле­ма решена таким образом, что интегрированный конструктор по­зволяет простым и доступным лю­бому врачу набором инструкций задать свою последовательность всех меню вопросов, окон для вво­да цифр и дополнений и, в конеч­ном итоге, полностью определять логику формирования протокола как с позиций последовательно­сти и содержания вопросов, так и в смысле определения итогового текста, включая автоматические расчеты (рис.2). Использование конструктора позволяет полностью автоматизировать ввод текстовой и цифровой информации и по­лучить навсегда полную свободу. Как только вам понадобится что-то изменить, вы всегда сможете это сделать при помощи конструктора и вне зависимости от разработчи­ка. Использование же формализо­ванного ввода, каковым является автоматическое формирование текста, открывает поистине нео­граниченные возможности для по­следующего анализа данных, так как исключаются любые случайные ошибки в виде опечаток, непра­вильного использования регистра и раскладки клавиатуры. Коль ско­ро текст создается по заранее предопределенным правилам, то он всегда будет иметь одинаковые элементы, за исключением остав­ленных для ручного ввода нестан­дартных особенностей, которых обычно немного, а при необходи­мости таковые могут быть вообще исключены.
       Важно отметить, что в МИС «TherDep» имеется и целая под­система так называемых «номина­ций», позволяющая настроить ис­пользование текстовых данных для получения полностью формализо­ванной цифровой и рубрикован-ной информации. Иными словами, вы сможете без какой-либо допол­нительной работы получать свод­ные данные по любым параметрам и числам, содержащимся в тексто­вых описаниях! Ни в каких других системах нет таких возможностей, и они могут появиться только в том объеме, который заранее оговорен с разработчиком, в отличие от мощного универсального меха­низма в МИС «TherDep», где они являются неотъемлемой частью продукта и ждут только вашей по­становки задачи в виде создания своего меню и настройки соответ­ствующих номинаций, что делается всего один раз и используется всю жизнь! Можно смело утверждать, что то время, которое будет затрачено на конструирование (а оно не так велико и зависит, в первую очередь, от четкого представле­ния врачом своей предметной об­ласти), окупится многократно. Мы обещали остановиться и на вопросах интеграции МИС «TherDep» с медицинской техни­кой, но пока упомянули об этом только в отрицательных характеристиках как о том свойстве, которого в ней еще нет. Действительно, на сегодня прямой интеграции с оборудованием не предусмотрено. Чем это вызвано?
          Прежде всего отсутствием на­сущной потребности у пользова­телей, несмотря на то, что техники в медицине используется много (большинство оборудования имеет свои встроенные средства для хра­нения, преобразования и выдачи информации). Кроме того, обычно в реальные протоколы обследова­ний заносится только малая часть регистрируемых параметров. От­сюда и берет начало наиболее распространенная ситуация, когда врач, просматривая полученные данные на аппарате, запускает текстовый редактор (например, Word) и набирает текст, изредка поглядывая на монитор аппарата для ввода нескольких важных для него чисел. Именно таким образом можно использовать описанный выше конструктор меню, и пользо­ватели «TherDep» так и поступают, зачастую вообще не замечая неу­добств. В частности, когда необходимо сохранить изображение, которое аппарат хранит в своем формате. Кстати, если возможна передача изображения на компьютер в виде файла, то его легко можно связать с данными пациента имеющими­ся в «TherDep» средствами. А если техника не обеспечивает такую воз­можность — возникает проблема. Как правило, современные ап­параты поддерживают стандарт DICOM_; в котором информация может быть получена в МИС и со­хранена как часть информации о пациенте. Но в ряде случаев воз­можность экспорта в формате DICOM требует дополнительной оплаты, причем исчисляемой ты­сячами долларов. Когда же такого экспорта нет, то и средства по­лучения оказываются ненужными. Во всяком случае, многолетнее успешное внедрение системы «TherDep» в десятках клиник до сих пор не столкнулось с подоб­ной проблемой. Как только она появится, ее можно будет решить, для чего не понадобится никаких принципиальных перестроек. Нуж­но лишь добавить функции импор­та данных из другого формата, в частности — D1COM. То же самое можно сказать о лабораторном оборудовании, только там акцент смещается в сторону разнообразия стандартов, вследствие чего, даже в рамках одной и той же лаборатории, используется техника, поддержива­ющая разные форматы передачи данных. Таким образом, проблема экспорта-импорта автоматически умножается на количество используемых стандартов и становится полностью зависимой от необхо­димости этих доработок при сме­не оборудования на более новое, что в лабораториях сегодня про­исходит достаточно часто.
        Подводя итог сказанному, сле­дует отметить, что сегодня меди­цинские информационные системы являются неотъемлемой компо­нентой телемедицины, причем, с ряда позиций, самой важной в кон­тексте получения максимальной отдачи от использования телеком­муникационных технологий, т. е. качества оказываемой таким обра­зом помощи. Фактически прежде, чем внедрять телемедицинские технологии, нужно обеспечить ис­пользование медицинской информационной системы, после чего процесс телеконсультирования об­ретет свой законченный смысл. Несмотря на некоторые недостатки, о которых упоминалось в статье, отечественная разработка МИС «TherDep» является системой выбора для широкого круга меди­цинских учреждений разного профиля, количества коек и интенсивности работы. Ряд уникальных особенностей системы (например, возможность конструирования тек­стовых протоколов) делает ее весь­ма привлекательной для решения задач автоматизации ведения ме­дицинской документации и, в част­ности, использования вместе с телемедицинскими технологиями.
       Наличие бесплатной версии авто­матизации поликлиники открывает широкие возможности перехода к новому качеству оказания меди­цинской помощи в Украине уже сейчас, не дожидаясь серьезных инвестиций со стороны правитель­ства, которое постоянно жалуется на недостаток средств и вряд ли в ближайшем будущем сможет изме­нить ситуацию. Производители же медицинской техники могут как ис­пользовать бесплатную версию продукта (в качестве составляющей для сопровождающего программ­ного обеспечения), так и продумать запланированную интеграцию для наиболее широко используемого оборудования.
Болгов М.Ю. кмн  НИИ эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН

                                                                                                                                                                         top